Цель лечения эндометриоза (эндометриоидной болезни)
Удаление очагов эндометриоза, купирование клинической симптоматики, восстановление репродуктивной функции.
Показания к госпитализации
- Выраженный болевой синдром, не купирующийся введением лекарственных препаратов.
- Разрыв эндометриоидной кисты.
- Метроррагия, связанная с аденомиозом.
- Плановое хирургическое лечение.
При распространенных формах заболевания и высоком риске рецидивирования современный подход к лечению больных эндометриозом заключается в комбинации хирургического метода и гормональной терапии.
При выборе метода лечения эндометриоза (эндометриоидной болезни) необходимо учитывать следующие факторы:
- возраст;
- отношение к репродуктивной функции;
- обшесоматическое состояние и перенесенные заболевания;
- особенности личности, психосоматический статус (профиль);
- локализация, распространенность и тяжесть течения (анатомические и морфологические изменения, такие как: воспалительный, рубцово-спаечный процессы, гиперплазия эндометрия, деструктивные изменения в яичниках и матке и др.).
Основными методами лечения эндометриоза (эндометриоидной болезни) явлаются:
- Хирургическое лечение.
- Консервативное лечение, включающее гормональную и вспомогательную (синдромальную) терапию.
- Комбинированное лечение (хирургическое и консервативное).
Хирургическое лечение эндометриоза (эндометриоидной болезни)
Объем хирургического лечения при эндометриозе (эндометриоидной болезни) определяется ее клинической формой и стадией распространения патологического процесса.
Показания к операции:
- Эндометриоидные кисты (эндометриомы).
- Внутренний эндометриоз (аденомиоз матки), сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией.
- Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов.
- Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности.
- Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения.
- Сочетание эндометриоза (эндометриоидной болезни) с аномалиями гениталий (эндометриоз добавочного рога).
- Сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.).
- Эндометриоз (эндометриоидная болезнь) у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др.); несколько иначе дело обстоит с карциномой молочной железы. При этой локализации для лечения эндометриоза можно использовать золадекс.
- Сочетание эндометриоидной болезни и бесплодия, когда беременность не наступает в течение 2 лет. Операция производится в сберегательном объеме.
- Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением).
- Сочетание эндометриоза (эндометриоидной болезни) с нефроптозом, требующим хиругической коррекции, или синдромом Аллена-Мастерса.
Консервативное (гормональное и вспомогательное) лечение эндометриоза (эндометриоидной болезни)
Цель гормональной терапии - развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий. Однако гормональная терапия не ликвидирует морфологический субстрат эндометриоза, а оказывает на него опосредованное влияние; этим объясняют симптоматический и клинический эффект терапии.
Выбор препаратов и методика их применения зависят от возраста больной, локализации и степени распространения эндометриоза, переносимости лекарственных средств, наличия сопутствующей гинекологической и соматической патологии.
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона:
- бусерелин в виде депо-форм в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней или бусерелин в виде спрея в дозе 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки со 2-го дня менструального цикла;
- гозерелин п/к по 3,6 мг 1 раз в 28 дней;
- трипторелин (в виде депо-форм) в/м по 3,75 мг 1 раз в 28 дней; Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона - препараты выбора при лечении эндометриоза. Длительность терапии составляет 3–6 мес.
При появлении выраженных побочных явлений, связанных с развитием гипоэстрогенного эффекта (приливы жара, повышенная потливость, сердцебиение, нервозность, урогенитальные расстройства и др.), показано проведение возвратной терапии препаратами для заместительной гормональной терапии (например, тиболон по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3–6 мес).
- Далтеперин натрия назначают перорально по 1 капсуле (100 или 200 мг) 3 или 4 раза в сутки (суточная доза 400–800 мг) в течение 3–6 мес, реже 12 мес.
- Гестринонназначают перорально по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес.
- КОК назначают с 1-го по 21-й день менструального цикла или непрерывно, курс 6–12 мес.
Прогестагены:
- медроксипрогестерона ацетат перорально 30 мг/сут или в/м 150 мг депонированного вещества 1 раз в 2 нед в течение 6–9 мес;
- дидрогестерон перорально по 10–20–30 мг/сут в течение 6–9 мес.
Для проведения гормонального лечения эндометриоза (эндометриоидной болезни) в настоящее время применяют следующие группы препаратов:
- комбинированные эстроген-гестагеновые препараты (силест марвелон и др.);
- прогестины (дюфастон, депо-провера, 17-ОПК);
- антигестагены (гестрион);
- антигонадотропины (даназол, даноген);
- агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, декапептил);
- антиэстрогены (тамоксифен, зитозониум);
- анаболические стероиды (нерабол, ретаболил).
При выборе препарата и метода проведения гормональной терапии необходимо учитывать:
Возраст больной. В активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) преимущество следует отдавать прогестинам, затем комбинированным эстроген-прогестиновым препаратам, анаболическим стероидам; применение андрогенов должно быть минимальным. В возрасте старше 35 лет, при отсутствии противопоказаний допустимо использовать разнообразные препараты.
Сопутствующие симптомы и синдромы: гиперполименорея, вирильный синдром, избыточная масса тела.
Состояние репродуктивной системы: сопутствующие заболевания (напр. молочных желез), при которых могут возникнуть противопоказания к назначению препаратов.
Профессию. Гестагеновые свойства прогестинов могут вызывать изменения голоса (дикторы, певицы, актрисы, учителя и др.).
Фоновый гормональный профиль: уровень гонадотропинов и половых стероидов в сыворотке крови или их метаболитов в моче.
Период проведения терапии: до хирургического этапа и в послеоперационном периоде.
Активность проявления клинических форм эндометриоза (эндометриоидной болезни).
Необходимый режим введения (непрерывно или циклически) препаратов (для гормональных контрацептивов и гестагенов).
Наличие или отсутствие противопоказаний к использованию гормональных препаратов в консервативной терапии, которыми являются:
- Поливалентная аллергия.
- Повышенная чувствительность к конкретным препаратам.
- Тромбозы, тромбоэмболические процессы, хронический тромбофлебит, гиперкоагуляционный синдром.
- Беременность, лактация.
- Сочетание эндометриоза с миомой матки*.
- Заболевания молочных желез**.
- Порфирия.
- Заболевания печени (цирроз, острый и хронический гепатит, синдромы Ротора, Дубина–Джонсона, холестатическая желтуха).
- Заболевания крови (лейкопения, тромбоцитопения, гиперкальциемия).
- Кровотечения неясной этиологии из половых путей.
* Исключение для монофазных эстроген-гестагеновых препаратов.
** Исключение для гестагенов.
- Герпес, желтуха беременных в анамнезе, отосклероз, сильный зуд. .
- Дисплазия эпителия шейки матки и цервикального канала.
- Опухоли придатков матки.
- Заболевания почек в стадии декомпенсации их функции (в том числе мочекаменная болезнь).
- Сахарный диабет.
- Гипертоническая болезнь (II – Б стадии).
- Заболевания органов зрения (глаукома).
- Органические заболевания ЦНС и маниакально-депрессивные состояния (тяжелая депрессия).
- Злокачественные опухоли любых локализаций.
Проведение гормональной терапии направлено на создание эффекта «мнимой беременности» или «терапевтической аменореи». Наступление беременности в процессе лечения эндометриоза является показанием к отмене гормональных препаратов и проведению мероприятий, направленных на ее сохранение. Во время гормональной терапии должна проводиться профилактика поражения печени, ЖКТ, почек. Контрольные обследования не реже 1 раза в 3 месяца.
Критериями эффективности проводимой терапии являются:
- динамика клинических проявлений эндометриоза (эндометриоидной болезни);
- результаты гистологического исследования.
Вспомогательное (синдромальное) лечение эндометриоза (эндометриоидной болезни).
Проведение синдромального лечения эндометриоидной болезни направлено на уменьшение боли, кровопотери и др. и включает использование средств:
- нестероидных противовоспалительных (ингибиторов простагландинов);
- иммунокоррекции (левомизол, тимоген, циклоферон);
- антиоксидантной терапии (ГБО, токоферола ацетат и др.);
- десенсибилизирующей терапии (тиосульфат натрия);
- коррекции психосоматических и невротических расстройств (радоновые, йод-бромные ванны);
- лечение сопутствующих заболеваний.
Комбинированное лечение эндометриоза (эндометриоидной болезни)
Существовавшее десятилетиями представление о том, что больные эндометриозом подлежат преимущественно радикапьному хирургическому лечению, сменилось тенденцией к комбинированной терапии этого контингента больных. Данная тактика подразумевает проведение оперативного лечения (по показаниям) на принципах минимизации хирургической травмы в комплексе с гормональной коррекцией и различными видами вспомогательной терапии.
Ведущая роль в комбинированной терапии генитального эндометриоза принадлежит хирургическому лечению. На первом этапе производятся эндохирургические вмешательства, причем лапароскопия позволяет производить объективный отбор больных для лапаротомии на более ранних стадиях поражения соседних органов, удалить наиболее пораженные участки, произвести криодеструкцию ложа удаленного инфильтрата и мелких очагов эндометриоза.
После выполнения операций по поводу эндометриоза (особенно органосохраняюших, нерадикальных, а также при распространенном процессе и сочетанной форме) показана адъювантная гормономодулируюшая терапия в течение 6–12 мес. Выбор гормональных препаратов и длительность лечения после операции должны проводиться дифференцированно для каждой больной с учетом степени распространенности заболевания, сопутствующей соматической патологии, состояния иммунной системы.
Реабилитация больных эндометриоидной болезнью
- Проведение общеукрепляющей терапии (лечебная физкультура, поливитамины, препараты кальция).
- Подавляющему большинству больных после операции требуется проводить в течение 6–12 мес. противорецидивную терапию, особенно при выполнении их в сберегательном объеме. Лечение проводят с обязательным включением гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Последние особенно необходимы после обширных операций по поводу распространенного генитального и экстрагенитального эндометриоза, когда вторичный дефицит иммунной системы выражен значительно. Гормональная терапия показана и после двусторонней овариоэктомии, если не удалось произвести радикальное удаление экстрагенитального эндометриоза. Установлено, что гормональное лечение, назначаемое непосредственно после проведения оперативного вмешательства значительно улучшает результаты лечения и снижает частоту возникновения рецидивов заболевания. Клиническое выздоровление наступает в 8 раз чаше в случае проведения гормонотерапии непосредственно после оперативного удаления эндометриоза.
- Назначение и проведение противорецидивного курса лечения прогестинами (дюфастон, норколут, нон-овлон и др.) рекомендуется после воздействия факторов, способствующих обострению заболевания (аборты, диатермохирургические манипуляции на шейке матки, обострение воспалительных заболеваний и др.).
- Физические факторы без значительного теплового компонента (лекарственный электрофорез, ультразвук, магнитофоры, диадинамические токи и др.) назначают с целью проведения рассасывающей и противовоспалительной терапии, профилактики «спаечной болезни».
- После удаления очагов эндометриоза хирургическим путем или подавления их активности гормональными препаратами, для устранения психоневрологических проявлений, рубцово-спаечных и инфильтративных изменений тканей, а также для нормачизации функции органов желудочно-кишечного тракта целесообразно использовать курортные факторы (радоновые и йодо-бромные воды).
- Лечение выраженных неврологических проявлений у больных эндометриоидной болезнью позволяет не только устранить поражения периферической нервной системы, но и предотвратить развитие неврозоподобных состояний. Терапия должна носить целенаправленный характер с учетом выявленных неврологических синдромов. Применение физических и курортных факторов, транквилизаторов, анальгетиков, психотерапии, иглорефлексотерапии позволяет быстрее добиваться устранения неврологических расстройств.
Прогноз
Успех оперативного вмешательства с целью восстановления репродуктивной функции зависит от распространенности эндометриоза: эффективность лечения при I стадии заболевания составляет 60%, при распространенном эндометриозе - 30%. Рецидивы заболевания в течение 5 лет после хирургического лечения развиваются у 19% больных.
При использовании гормональной терапии 70–90% женщин отмечают купирование болевого синдрома и уменьшение интенсивности менструальноподобных кровотечений. Частота рецидивов эндометриоза через год после курса терапии составляет 15–60%, частота наступления беременности - 20–70% в зависимости от группы препаратов.
Содержание:Эндометриоз: симптомы, лечениеЭндометриоз (эндометриоидная болезнь) - СимптомыЭндометриоз (эндометриоидная болезнь) - ДиагностикаЭндометриоз (эндометриоидная болезнь) - ЛечениеЭндометриоз (эндометриоидная болезнь) - Причины и патогенез
